数打ちゃ当たる！？ 先ずは良い人と出会う機会を作ろう

私が勤める病院は，田舎にあるためか採用に対する応募が渋い

時々来ても，絶妙な方も少なくないらしい

採用でミスをすると，後々大変な目に遭うため，応募者全員を採用させるわけにもいかない

そうすると，なかなか人員の補充が進まない

そこで，私が科長になったら人員確保のために行うことを考えてみる

１．新卒の採用を始める

当院では人材不足にも関わらず，新卒採用していない．

新卒採用には，教育コストがかかるという最大のデメリットがあるものの，

①若い人が入職することにより新しい風が吹いたり

②教育の中で若手にアウトプットの機会が増えたり

③人件費が安かったり（すいません）

④学校とのつながりが出来たり（実習生の話が増える？）

と，メリットも豊富にあると思われる．

余談：指導はする側も受ける側も，業務時間内に行う必要があるとすると，春から閑散期の夏くらいまでは，業務終了1時間程度は指導や研鑽（症例検討含めて）に当ててもらうのは手かな．

２．中途採用の募集要項を魅力的に書く

個人的に何度か転職活動はしている．

はじめはやり甲斐を職場に求めていたが，ライフステージが進むにつれて（結婚，子育てetc），給与や休みの取得しやすさが非常に重要になってくる．

そこで，求人票には以下のものを載せてみる．

①モデル年収：経験年数10年目の例など．これがあると，算盤が弾きやすい．

②有休取得率

③離職率：新卒の3年以内離職率や，中途の3年以内離職率と分けて．

④平均残業時間

⑤男性の育休取得率

組織のトップが臨床に迫られているのは，健全じゃありませんな

採用は計画的に．

訪問リハビリに使えそうな評価等 ＊随時更新

身体機能

基本評価　*評価用紙に飛びます

SPPB　*評価用紙に飛びます

Two-Minute Step Test 　*評価用紙に飛びます

・持久力（2分間で足踏み可能な回数）の評価

QOL

EORTC QLQ-C30　*登録サイトに飛びます

・評価用紙は無料だが，事前に登録が必要

・がん患者に特化した評価方法

EQ-5D 　*登録サイトに飛びます

活動・行動範囲

Life-Space Assessment　*評価用紙に飛びます

ADL

Functional Independece Measure

Barthel Index

IADL

LawtonのIADL 　*評価用紙に飛びます

改訂版frenchay activities index 　*評価用紙に飛びます

認知機能面

MMSE: mini mental state examination　*評価用紙に飛びます

HDS-R　*評価用紙に飛びます

介護負担感

Zarit Caregiver Burden Interview 　*評価用紙の販売元に飛びます

・評価用紙は，購入して使用する必要がある

・介護者の情緒的，身体的健康，社会生活及び経済状態に関する負担について総合的に測定する質問紙

・21 点未満を負担なし，21-40 点を軽度から中等度の負担，41-60 点が中等度から重度の負担，61 点以上を重度の負担と設定 している。

Zarit, S.H., Zarit, J.M., Instructions for the Burden Interview. University Park: Pennsylvania State University, 1987.

抑うつ・不安

hospitarity anxiety and depression scale 　*評価用紙に飛びます

11点以上：不安・抑うつあり

8~10点：不安・抑うつ疑い

0~7点：不安・抑うつなし　

橈骨動脈，大腿動脈，頚動脈で予測する血圧は正確ではないかも

血圧を簡便に予測する指標として，橈骨動脈などが用いられる．

・橈骨動脈が触れたら，収縮期血圧 > 80

・大腿動脈が触れたら，収縮期血圧 > 70

・  頚  動脈が触れたら，収縮期血圧 > 60

これを検証したのが，Deakin CDでありBMJに掲載されている．

・対象は，出血や脱水などによる循環血液量減少性ショックによる低血圧を有しており，動脈血圧モニタリングが行われている患者．

・触知可能な動脈ごとに，4つのグループに群分け．

（group 1：橈骨動脈触知可能，group 2：大腿動脈触知可能，group 3：頚動脈触知可能，group 4：頚動脈触知不可）

・各群での動脈血圧モニタリングによる血圧を測定．

・下記の図は結果である．赤い丸は動脈血圧モニタリングによる実測値，緑のラインは動脈触知により予測される血圧の範囲である．

・図を見るとわかる通り，ほとんどの症例で，動脈触知により予測される血圧よりも下回っていることがわかる．

Charles D Deakin, BMJ, 2000を改変

パーキンソン病に対する運動療法の効果機序

パーキンソン病とパーキンソニズム

パーキンソン病

　中脳黒質層にあるドーパミン神経の変性・脱落や，脳幹部におけるレビー小体（α-シヌクレインの集合体）の蓄積を特徴とする．線条体でのドーパミンの遊離が減少するが，ドーパミン受容体は残存している．

パーキンソニズム

　多系統萎縮症（線条体黒質変性症），進行性核上性麻痺，大脳皮質基底核変性症，血管性パーキンソニズムなどは，ドーパミン受容体が変性・脱落する．

L-ドパの効果

　パーキンソン病はドーパミン受容体が残存しているため，ドーパミンの前駆物質であるL-ドパを補充することが効果的．一方で，パーキンソニズムに関しては，ドーパミン受容体が変性・脱落しているため，L-ドパは効果的とはいえない．

運動療法の効果機序

　BOLD信号にて評価した神経細胞の活動は，力の発生に伴い特定の大脳基底核・腹側視床・運動野で増加することが知られており (Spraker MB, J Neurophysiol, 2007) ，パーキンソン病患者においても確認されている (Spraker MB, Hum Brain Mapp, 2010) ．また，パーキンソン病患者では，TMSで評価する皮質脊髄路の興奮性が低下していることが報告されている (Valls-Sole J, Neurology, 1994) ．健常者では，筋力増強練習によって皮質脊髄路の興奮性が高まることが報告されている (Kidgell DJ, J Strength Cond Res, 2010) ．

　そのため，高強度の筋力増強練習によって，大脳基底核や皮質脊髄路の可塑的な変化が誘導され，運動機能の改善につながる可能性がある．

リハ科の収益をあげるために

法人に勤めている以上，末端の人間であっても経営的な視点に立ってみることは大事である．

今回は，リハ科の収益をあげる方策を，分解しながら考えてみる．

①取得単位数×②診療報酬＋③その他ー④返戻＝リハ科の収益

①取得単位数

・スタッフ一人当たりの取得単位数を増やす．

・患者一人当たりの取得単位数を増やす．

・リハのオーダー数を増やす．

・リハスタッフの数を増やす．

②診療報酬

・施設基準をあげる（脳血管Ⅱ→脳血管Ⅰ etc）．

・急性期の患者に，より手厚く介入する（初期・早期加算）．

・より点数の高い疾患を優先する．

③その他

・総合実施計画書，退院時指導などを取りこぼさない．

④返戻

・返戻を最小限にする．

がんサバイバーに対する運動療法の効果（強いエビデンス）

　今回紹介する健康アウトカムについては，運動の有用性が一貫して実証されており，米国スポーツ医学会が運動の処方箋(FITT: Frequency, Intensity, Time, Type)を作成している．この処方箋を適用する際には，エビデンスが単一のがん(主に乳がん)を対象としたものに偏っていることに留意すべきである．しかし，処方箋は特に明記されていない限り，がん種を超えて一般化することが前提とされている．

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

不安 　

・中等度の有酸素運動を週3回12週間，または週2回の有酸素運動と筋力トレーニングの併用を6～12週間行うと，がん治療中および治療後のがん生存者の不安が有意に軽減される(1-5)．しかし，筋力トレーニングだけでは不安は軽減しない．

・運動の量を増やすほど，不安改善の効果が高いとは言えない．

・不安の改善は，指導者なしのトレーニングや在宅でのトレーニングよりも，指導者ありのトレーニングプログラムや指導を受けている要素が大きいプログラムの方が大きい．

参考文献

1. Mishra SI, Exercise interventions on health-related quality of life for cancer survivors. Cochrane Database Syst Rev. 2012

2. Mishra SI, Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2012

3. Persoon S, Effects of exercise in patients treated with stem cell transplantation for a hematologic malignancy: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2013

4. Zhou Y, Efficacy of exercise interventions in patients with acute leukemia: a meta-analysis. PLoS One. 2016

5. Lahart IM, Physical activity for women with breast cancer after adjuvant therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2018

抑うつ症状

・中等度の有酸素運動を週に3回少なくとも12週間，または週2回の有酸素運動と筋力トレーニングの併用を6～12週間行うと，がん治療中および治療後のがん生存者の抑うつ症状を有意に減少させることができる(1,2)．しかし，筋力トレーニングだけでは不安は軽減しない．

・より多くの有酸素運動を行うことで，抑うつ症状の改善が高まる可能性ががある．

・抑うつ症状の改善は，指導者なしのトレーニングや在宅でのトレーニングよりも，指導者ありのトレーニングプログラムまたは指導を受けている要素が大きいプログラムの方が大きい．

参考文献

1. Brown JC, The efficacy of exercise in reducing depressive symptoms among cancer survivors: a meta-analysis. PLoS One. 2012

2. Craft LL, Exercise effects on depressive symptoms in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012

疲労

・中等度の有酸素運動を週に3回少なくとも12週間継続することで，がん治療中および治療後のがんに関連した疲労を減少させることができる(1-4)．週2～3回の中等度の有酸素運動と筋力トレーニングの組み合わせや，週2回の中等度の筋力トレーニングも有効である (2,5-7)．

　　*筋力トレーニング単独に関しては，特に前立腺がんにおいて有効(8)．

・中等度から高強度の運動で最も効果が高く，低強度の運動では疲労の軽減は期待できない(3,5,7,9)．

・運動量が多いほど，疲労の減少効果が高いことを示唆する報告はあるが(10)，150分/週を超えた有酸素運動が効果的であるとは限らない．

・疲労に対する運動の有効性は，指導者の有無に依存しないようである(2,8,11)．

参考文献
1. Puetz TW, Differential effects of exercise on cancer- related fatigue during and following treatment: a meta-analysis. Am J Prev Med. 2012

2. Tomlinson D, Effect of exercise on cancer-related fatigue: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2014

3. Meneses-Echávez JF, Effects of supervised multimodal exercise interventions on cancer- related fatigue: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biomed Res Int. 2015

4. van Vulpen JK, Effects of physical exercise during adjuvant breast cancer treatment on physical and psychosocial dimensions of cancer-related fatigue: a meta-analysis. Maturitas. 2016

5. Brown JC, Efficacy of exercise interventions in modulating cancer-related fatigue among adult cancer survivors: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011

6. Cramp F, Exercise for the management of cancer- related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012

7. Juvet LK, The effect of exercise on fatigue and physical functioning in breast cancer patients during and after treatment and at 6 months follow-up: a meta-analysis. Breast. 2017
8. Keogh JW, Body composition, physical fitness, functional performance, quality of life, and fatigue benefits of exercise for prostate cancer patients: a systematic review. J Pain Symp- tom Manage. 2012

9. Mustian KM, Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis. JAMA Oncol. 2017

10. Meneses-Echávez JF, Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother. 2015

11. McMillan EM, Exercise is an effective treatment modality for reducing cancer-related fatigue and improving physical capacity in cancer patients and survivors: a meta-analysis. Appl Physiol Nutr Metab. 2011

健康関連QOL

・中等度の有酸素運動と筋力トレーニングを週2〜3回，少なくとも12週間行うと，がん治療中および治療後の健康関連QOLが改善される(1-3)．

・有酸素運動と筋力トレーニングの併用は，有酸素運動や筋力トレーニング単独よりも効果が高い可能性がある(3)．

・健康関連QOLの改善は，指導者なしのトレーニングや在宅でのトレーニングよりも，指導者ありのトレーニングプログラムや指導を受けている要素が大きいプログラムの方が大きい．

参考文献

1. Lahart IM, Physical activity for women with breast cancer after adjuvant therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2018
2. Buffart LM, Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: an individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev. 2017

3. Sweegers MG, Which exercise prescriptions improve quality of life and physical function in patients with cancer during and following treatment? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2018

リンパ浮腫

・以前は，リンパ浮腫の発症や増悪を避けるため，有酸素運動や筋力トレーニングを控えることが推奨されてきた(1,2)．

・今回の運動処方は，対象を乳がんに関連した上肢のリンパ浮腫に限定しており，リンパ浮腫の予防や症状の改善と，運動の安全性や無害性を比較して設計されている(3-5)．そのため，頭頸部，膀胱，黒色腫，婦人科，その他のがんに続くリンパ浮腫には適用されない可能性がある (6) ．

・筋力トレーニングは，指導者の下で週に2～3回，大筋群に焦点を当てた一般的で漸進的なプログラムを行うことが安全である (7-11) ．

・乳がん後にリンパ浮腫を発症した女性やそのリスクがある女性に対して，指導を受けずに筋力トレーニングプログラムを開始することが安全かは，明らかではない．

・また，有酸素運動によるリンパ浮腫に関連した有害事象の報告はないが(12)，有酸素運動による効果も明らかではない．

参考文献

1. Erickson VS, Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2001

2. Petrek JA, Lymphedema: current issues in research and management. CA Cancer J Clin. 2000

3. Singh B, Systematic review and meta-analysis of the effects of exercise for those with cancer- related lymphedema. Arch Phys Med Rehabil. 2016

4. Keilani M, Resistance exercise and secondary lymphedema in breast cancer survivors—a systematic review. Support Care Cancer. 2016

5. Nelson NL. Breast cancer-related lymphedema and resistance exercise: a systematic review. J Strength Cond Res. 2016
6. Katz E, Weight lifting in patients with lower-extremity lymphedema secondary to cancer: a pilot and feasibility study. Arch Phys Med Rehabil. 2010

7. Ahmed RL, Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol. 2006

8. Courneya KS, Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemo- therapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007

9. Schmitz KH, Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med. 2009

10. Schmitz KH, Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA. 2010

11. Kilbreath SL, Upper limb progressive resistance training and stretching exercises following surgery for early breast cancer: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2012
12. Lahart IM, Physical activity for women with breast cancer after adjuvant therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2018

身体機能 (自己申告)

・中強度の有酸素運動，筋力トレーニング，または有酸素運動と筋力トレーニングの併用を，週3回8～12週間行うと，自己申告による身体機能が有意に改善される (1-3) ．

・一般的に，指導者がついた方が，指導なしトレーニングや在宅でのトレーニングよりも効果的である(2) が，高齢のがん生存者には指導者なしのトレーニングも効果的である (3) ．

・指導者なしのトレーニングの場合，身体機能の改善は，週のエネルギー消費量 (METs) が高いほど効果的だが，週の運動時間は関連しないことを示唆する証拠もある (2) ．

参考文献

1. Buffart LM, Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: an individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev. 2017

2. Sweegers MG, Which exercise prescriptions improve quality of life and physical function in patients with cancer during and following treatment? A systematicreview and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2018
3. Swartz MC, Effect of home- and community-based physical activity interventions on physical function among cancer survivors: a systematic review and meta- analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2017

化学療法による悪心 (嘔気) と運動療法

疫学

　悪心・嘔気 (nausea) とは，嘔吐しそうな不快感を伴う症状．悪心・嘔吐により，食欲不振，脱水，栄養状態の悪化につながる．悪心・嘔気を予防することは，がんサバイバーのQOLを維持し，化学療法を継続するうえで重要．抗がん剤開始後1週間以内に生じることが多い．

機序

一般的な対応

　抗がん剤における悪心・嘔吐の治療は，悪心・嘔吐の発症予防が重要．抗がん剤の催吐性リスクに応じて，適切な制吐薬を使用する (制吐薬適正使用ガイドライン, 2015)．

評価方法

個別に評価

悪心・嘔吐の強さや頻度を，VASやNRSを用いて評価．

症状を包括的に評価

MDASI-J (M.D.Anderson Symptom Inventory 日本語版) 　

概要：がんに関連した症状の重症度と日常生活への支障の程度 (24時間以内の) を包括的に評価
日本語版の妥当性・信頼性：確認済み
評価用紙：Japanese version of the MD Anderson Symptom Inventory: a validation study

SATS-J (Support Team Assessment Schedule 日本語版)

概要：がんに関連した症状の重症度を，医療スタッフが代理で評価
日本語版の妥当性・信頼性：確認済み
評価用紙：http://plaza.umin.ac.jp/stas/frame.html

運動療法の効果

　米国スポーツ医学会のガイドラインによると，悪心に対する運動療法のエビデンスは不十分とされている．ガイドラインには，Winningham MLの報告が参考文献として書かれている．論文のタイトルは "The effect of aerobic exercise on patient reports of nausea" と，興味深いが，残念ながらabstractすら見ることができない．

運動療法のメカニズム

現状不明．

ひとことmemo

運動療法の効果が不明ということは，検証する価値があるってこと．

参考

　中村晃和．悪心・嘔吐，下痢．泌尿器ケア．2013．　　
　制吐薬適正使用ガイドライン第2版, 2015
　がん診療ガイドライン