認定理学療法士を取得してからもうすぐ5年目になる．今回は，認定理学療法士を取得したことが自分にもたらしたメリットを考えてみる．
ご存知の通り認定理学療法士を持っていても，診療報酬に反映されるわけではない．しかしながら，認定理学療法士を持っていることは努力の証にはなる．
中途採用に，認定理学療法士の有無以外に経歴も人柄も変わらない2人が応募してきたとする．もしあなたが採用する立場なら，どうするであろうか？
人によっては，嫌煙する内容かもしれない．事実，周囲の認定理学療法士で座長・査読を行った人はいない．私は，引き受けるようにしている．
座長・査読のためには新しく学んだり，知識を深堀しなくてはいけない．いいチャンスと捉えている．
こうしてみると，メリットは薄そうだ．
しかし，お金と時間をかけて認定理学療法士を取得したことは後悔していない．
2021年2月18日，2021年度認定理学療法士のための必須講習などの受付がはじまる．
2022年度の新生涯学習制度の導入から，認定理学療法士の要件が非常に厳しくなる．
研修の時間が膨大になるのだ．
そのため，周りでは駆け込みで認定理学療法士にチャレンジする人が多い．
私も新たな分野へのチャレンジを考えたが，今回は見送ることにした．
現在のポイント (700くらい) は，新生涯学習制度に移行する時点でなくなってしまう．
ポイント的にはどの分野も受講することができる．
しかし，現状で取得したいと思える分野がない．
ならば，無理に症例報告や試験勉強に時間をつぎ込むことはないだろう．
まだ明確ではないが，新生涯学習制度では「がん」や「緩和ケア」など，私が現在興味のある分野の設立も考えているようだ．
どうせ労力をかけるなら，興味のある分野がいい．
2017年4月1日に認定理学療法士を取得した私は，新生涯学習制度で使用できる点数を80点もらえるらしい．
また，次回の認定理学療法士の更新に関しても，20点ですんでしまう．
2022 or 2023年度に現在の認定理学療法士を更新．
2027 or 2028年度の次回更新までに，新たな分野の認定理学療法士を取得．
H30年診療報酬改定で新設された早期離床・リハビリテーション加算（500点/day）
１．特定集中治療室入室後早期から離床に向けた取り組みが行われた場合に，14日を限度として所定点数に加算
２．特定集中治療室に入室した患者に対し，患者に関わる医師，看護師，理学療法士，作業療法士，臨床工学技士などの他職種と早期離床・リハビリテーションに係るチームによる総合的な離床の取り組みを行う．
１．特定集中治療室内に，以下から構成される早期離床・リハビリテーションに係るチームを設置
１）集中治療の経験を5年以上有する専任の医師
２）集中治療に関する経験5年以上および適切な研修を修了した専任の常勤看護師
３）特定集中治療室などを届け出ている病院において5年以上の経験を有する専任の常勤理学療法士または常勤作業療法士
*特定集中治療室等を有する保険医療機関での経験が5年に満たない場合は、回復期リハビリテーション病棟に専従で勤務した経験とあわせて5年以上であっても差し支えない
２．特定集中治療室における早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルを整備し，定期的に見直す
３．心大血管or脳血管or呼吸器リハビリテーション料に係る届け出を行っている保険医療機関
・ICU入室患者の疾患別リハでは，心大血管Ⅰが280点（205点＋初期・早期加算），脳血管Ⅰが320点（205点＋初期・早期加算），呼吸器Ⅰが250点（175点＋初期・早期加算）
・療法士1日18単位（各疾患別6単位ずつ）と仮定すると，5100点．
・ICU 10床以上（500点×10床＝5000点）だと，収益的に"早期離床・リハビリテーション加算"の導入効果あり？
そもそもICUの設置が必要
肋骨周辺に張り巡らされている肋間神経による胸壁の痛み．
原因が明らかではない突発性と，何らかの誘引が引き金となる続発性に分類される．
突発性は稀．
続発性の原因としては，帯状疱疹，外傷（肋骨骨折など），開胸術，肋骨の腫瘍，脊椎疾患などが主．
肋骨に沿って痛みが出ることが多く，片側のみ症状が出ることが多い．
痛みは，体動や呼吸により強くなる．
神経の障害部位に一致し，感覚障害があることも．
治療は，誘因となっている疾患の処置と，薬剤での疼痛コントロールが主．
2021年2月9日現在，medical onlineで"肋間神経痛" "理学療法" "リハビリ"と検索しても，めぼしい情報は出てこない．
肋間神経の損傷による疼痛の出現と考えると，経皮的電気刺激（TENS）や温熱療法などの物理療法が適用となるか？
過去に，肺がん術後の肋間神経痛の方が ，「ホッカイロを貼ると痛みが楽になる」と話していたな．
ホッカイロって簡便かつ安価だから，利用価値が高いかも．
血清アルブミンは，栄養評価の重要な指標として，Blackburnらによって1977年に発表された古典的な出版物である「Nutritional and Metabolic Assessment of the Hospitalized Patient」で初めて記述された．著者らは，血清アルブミンは，罹患率や死亡率に影響を及ぼす栄養失調の評価に使用できることを示唆した．
1979年，研究者たちは，即時的な栄養評価として，血清アルブミンの使用を推奨するようになる (Seltzer MH, J Parenter Enteral Nutr, 1979 Seltzer MH, J Parenter Enteral Nutr, 1981) ．こうして，血清アルブミンとトランスフェリンは，臨床での栄養評価の標準的な指標となった (Hooley RA, J Am Diet Assoc, 1980 Grant JP, Surg Clin North Am, 1981) ．
アルブミンは半減期が20日，トランスフェリンは半減期が8日と長いことが問題であったが．プレアルブミンは半減期が2日未満と短いため，より感度の高い栄養指標とされるようになった．1996年には，血清プレアルブミンが血清アルブミンと比較して，栄養状態のより感度の高い測定値であると報告されている (Mears E, Nutrition, 1996) ．
こうして，プレアルブミンは，栄養状態を評価するだけではなく，栄養療法への反応を評価するために好ましい指標であると強調されるようになった (Bernstein L, Nutrition, 1995) ．
健康な患者の血清アルブミンおよびプレアルブミンは，6週間以上の飢餓状態を経て，BMIが12未満になるまで低下しない (Lee JL, Am J Med, 2015) ．同様のことは，高齢者患者でも報告されている (Bouillanne O, Nutrition, 2011)．
がんの初期診断時に，45人の小児の栄養状態を評価した研究では，患者の49%が栄養不良であったが，血清アルブミン，プレアルブミンのいずれとも関係がなかった (Gurlek-Gokcebay D, Pediatric Hematol Oncol, 2015) ．
血清アルブミンおよびプレアルブミンは，栄養摂取量と相関が低いことがしられており，また，食事摂取量の変化は内臓タンパク質との相関が低いことが知られている (Davis CJ, J Parenter Enteral Nutr, 2012 Yeh DD, Nutr Clin Pract, 2018)．
アルブミンをはじめとする内臓タンパク濃度の低下が，栄養不良を反映したものではなく，炎症反応の結果であることを認識しなければならない．
急性疾患や慢性疾患による炎症反応では，サイトカインの媒介によるタンパク質濃度の変化が引き起こされる．炎症反応中，血清濃度が上昇するか下降するかによって，タンパク質は2つに分類される．血中濃度が上昇するものをpositive acute-phase proteinsといい，補体因子，凝固・線溶に関与する様々な蛋白質 (CRP) が含まれる．血中濃度が下降するものをnegative acute-phase proteinsといい、血清アルブミン、血清プレアルブミン，トランスフェリンなどの内臓タンパク質が挙げられる (Gabay C, New Engl J Med, 1999) ．これは，炎症により，肝臓でのタンパク質合成の優先順位が変更されることによる．
positive acute-phase proteins であるCRPは，炎症の促進と抗炎症の両方において様々な役割を持つことが示されている (Gabay C, New Engl J Med, 1999) ．一方で，アルブミンなどのnegative acute-phase proteinsは，急性炎症における生体防御において必要不可欠ではないことを示すものであると理論化されている (JeVenn AK, The ASPEN Adult Nutrition Support Core Curriculum. 3rd ed, ASPEN, 2017) ．
しかし，血漿中の分画アルブミン合成速度（必ずしも全身ではないが）が急性炎症中に実際に増加することも示唆されているため，今後も検討が必要な事項である (Soeters PB, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019)．
急性炎症時の血清アルブミン低下には，もう一つ重要な理由が存在する．炎症反応により生じる毛細血管透過性の増大が，アルブミンが血管から間質へ移動することにつながるのである (Soeters PB, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019 Jensen GL, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009)．
このアルブミンの再分配には，機能的な利点がある．アルブミンは，主要な細胞外抗酸化物質 (Soeters PB, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019) のため，間質でのアルブミン量が増加すると，間質での抗酸化作用の増加につながる．
炎症の急性期反応における内臓タンパク質（特に血清アルブミン）の濃度低下のもう一つの機序として提案されているのは，組織の異化が増加していることである (Kim S, Am Surg, 2017)．
この分解の促進は，血清アルブミンの半減期の減少につながる可能性がある (Soeters PB, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019)．
他の血清アルブミン濃度の低下に寄与する要因としては，腎および消化管の損失が考えられる (Soeters PB, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2019 Kim S, Am Surg, 2017)．
血管内空間で低アルブミン血症が起こると，浮腫が発生する．低アルブミン血漿に関連する間質性浮腫は，組織損傷，損傷治癒の遅延，消化管機能の障害，呼吸器ガス交換の障害，移動性の障害により，長い入院と機能的転帰の低下につながる可能性がある (Mendez CM, Nutr Clin Pract, 2005)．
血清アルブミンおよびプレアルブミンは，栄養マーカーとして誤って使用され続けている．炎症と栄養不良との間に強い関連性があるため，内臓タンパク質は患者の現在の栄養状態を具体的に反映しているわけではないが，患者の有害転帰とよく相関しているのだ (Loftus TJ, Nutr Clin Pract, 2019) ．
血清アルブミンは，歴史的に手術リスクの指標として確立されている．いくつかの手術ガイドラインでは，栄養サポートのための時間を確保するために手術を遅らせることを推奨している (Weimann A, Clin Nutr, 2017) ．血清アルブミンが3.5g/dL未満の場合は，術後死亡率の増加と関連している (Khuri SF, J Am Coll Surg, 1997) ．血清プレアルブミン値が10mg/dL未満の場合は，遊離皮弁手術後の合併症の増加と関連している (Shum J, J Oral Maxillofac Surg, 2014) ．血清プレアルブミンの低値は，皮膚移植後の成績不良とも関連している (Moghazy AM, Burns, 2010) ．大規模な退役軍人のデータベースでは，血清アルブミン値の低さが，手術の罹患率と死亡率に関連していることが確認されている (Gibbs J, Arch Surg, 1999)．特に手術部位の感染は，低アルブミン血症と関連していた (Gibbs J, Arch Surg, 1999)．手術の延期とタンパク質補給（または非経口栄養）の開始は，バイオマーカーの改善と臨床転帰の改善と関連していた (Fleming FJ, Int J Colorectal Dis, 2009) ．European Society for Clinical Nutrition and Metabolismは、血清アルブミン値が3 g/dL未満の場合は手術を遅らせることを推奨している (Weimann A, Clin Nutr, 2017) ．
歴史的には栄養状態が重視されてきたが，手術を遅らせて十分な栄養サポートを受けながら炎症を解消できるようにすることが重要である可能性がある．炎症が活発な状態で手術を必要とする場合には，合併症のリスクの高さを認識し，可能な限り軽減しなければならない．
栄養介入の効果を評価するための指標としての内臓タンパク質の有用性を評価する研究では，さまざまな結果が得られている．1980年代の研究では，がんや手術患者において，血清プレアルブミンは，血清アルブミンとトランスフェリンを含む他の評価パラメータと比較して，栄養サポートの感度の高い指標であることを実証した (Ota DM, J Surg Oncol, 1985 Winkler MF, J Am Diet Assoc, 1989) ．しかし，これらの結果はその後の研究では確認されておらず，実際には炎症が改善したことを示した可能性がある．
2012年，Davisは大規模な都市部の医療センターで栄養サポートの効果をモニタリングする際の血清プレアルブミンの使用を評価した (Davis CJ, J Parenter Enternal Nutr, 2012) ．それによると，血清プレアルブミンは炎症とのみ相関し，十分なエネルギーとタンパク質の供給を反映していなかった．Yeh らは経腸栄養を受けている患者でも同様の結果を示している (Yeh DD, Nutr Clin Pract, 2018)．
早くから研究されているにもかかわらず，血清プレアルブミンおよびその他の内臓タンパク質は，エネルギーおよびタンパク質摂取の適切な感度の高いマーカーであることは示されておらず，治療上の変化の指針とすべきではない．
しかし，血清アルブミンおよびプレアルブミンは，回復過程のモニタリングにおいては利用価値があるかもしれない．内臓タンパクの正常化は，炎症の解消，栄養リスクの低減，同化への移行，および潜在的な低カロリーとタンパク質の要件を示す可能性がある．
現在，栄養評価のための多くのツールが提案されている．多くには，口腔内摂取障害または体重減少の要素を含んでいる．ほとんどの評価には内臓タンパクを含まないが，2018年にWischmeyerらによって提案された周術期栄養スクリーニングツール (PONS) は例外である (Wischmeyer PE, Anesth and Anal, 2018) ．この評価は，手術前の外来患者を評価するように設計されている．PONS以外の評価方法に関しては，入院患者を対象に設計されており，血清アルブミンは含まれていない．しかし，PONSは前向きに検証されてはおらず，血清アルブミン値が手術リスクの優れた指標であることを実証したKhuriらの知見に依存している (Khuri SF, J Am Coll Surg, 1997)．
また，技術の発展は，栄養評価の新境地を示している．筋量の評価には，2重エネルギーX線吸収測定法，生体電気インピーダンス，超音波，CTスキャンが使用されるようになっている．それぞれのツールは選択された集団で有効性が確認されているが、利用可能性、標準化、または関連する臨床集団での有効性など検討の余地はある (Mourtzakis M, Fraility and Sarcopenia in Cirrhosis, 2020)．画像診断は、限界が克服されれば、将来的に標準化された栄養評価の「バイオマーカー」として台頭する可能性を秘めている (Sheean P, J Parenter Enteral Nutr, 2020)．しかし栄養の有効性は，未だに測定が困難なパラメーターである．
The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An
ASPEN Position Paper
端座位で，肩内転位，肘は90度屈曲，前腕と手首は中間位 (Fess EE, American Society of Hand Therapists, 1981)．近位指節間関節 (第2関節) が90度屈曲位．
参加者の25%は，2回目か3回目の測定にて最大値を記録するため，1回の測定では不十分である (Haider SG, J Hand Surg Br, 2004) ．疲労を考慮して行う必要がある．セット間の休憩と疲労の関係は，15秒 (10%の疲労) ，30秒 (12%の疲労) ，60秒 (7%の疲労) となっている (Trossman and Li, The Occupational Journal of research, 1989)．
最大値・平均値ともに再現性は高く，両者の差は無視できるほど小さい．計算が不要である最大値の使用が臨床的に妥当と思われる (Haider SG, J Hand Surg Br, 2004) ．
